О простате, таблетках и смещении парадигмы…
Сегодня нашу «Медицинскую страничку» ведет известный уролог Вадим Валерьевич Данилов. Вопросы, которые он поднимает в своей статье, несомненно заслуживают внимания наших директоров, которые привыкли большую часть времени и сил отдавать своему Делу и меньше всего – своему здоровью. А ведь время не стоит на месте. И наши представления о том или ином заболевании по мере нашего взросления тоже меняются. Особенно в условиях агрессивного маркетинга со стороны сотен фармакологических компаний, призывающих нас со всех экранов «просто быть мужчиной» и т.п. бредом. И мы, оставаясь верными миссии журнала получать информацию из первых уст, предлагаем послушать специалиста (дискуссию можно продолжить на сайте www.bazar2000.ru).
Вадим Валериевич Данилов, доктор медицинских наук,
профессор кафедры факультетской хирургии и урологии,
действительный член Европейской Ассоциации Урологов,
член международного общества специалистов по недержанию мочи,
лауреат премии «Лучшим врачам России»,
серебряный лауреат ВДНХ СССР,
председатель научного общества урологов
Приморского Края.
Иногда, чтобы сделать один простой шаг, требуются годы. Не потому, что шаг сделать сложно, а потому что не знаешь, куда шагать. Столь простая мысль в действительности имеет массу нюансов, и мой рассказ будет посвящен на первый взгляд очень простым вещам, которые на самом деле не только сложны для понимания, но и мало изучены. Итак, речь пойдет обо всем известной простате…
Лет тридцать назад, когда я только начинал свой врачебный путь, в медицине существовали представления, которые были настолько незыблемыми, что даже самое маленькое посягательство на их правоту и истинность могло радикально испортить карьеру. Приведем в качестве примера «истину», суть которой состоит в том, что во многих мужских бедах виновата простата. Если вдруг какой-либо джентльмен в возрасте около пятидесяти начинал ночью беспокоить тишину в доме посещением туалета, то это означало, что у него растет аденома и, следовательно, «дни его сочтены»…
Вопрос об операции как-то вставал сам по себе, если симптомы у этого джентльмена становились все более беспокоящими и частыми. И вот в это самое, не постесняюсь отметить, очень удивительное время, вдруг начинают давать трещину незыблемые понятия. Уже в начале 90-х, когда в урологии «было почти все уже открыто», внезапно наступает час «Ч». Появляются несколько фармкомпаний, которые предлагают аденому лечить! Вообще-то консервативное лечение аденомы простаты (своего рода «философский камень», который искали столетиями), в те далекие годы считалось делом неперспективным и даже бесполезным. Но факт остается фактом, появились препараты, получившие название альфаблокаторов, предназначенные именно для лечения аденомы! Ну а вместе с этим появилось настойчивое желание со стороны фармпредставителей расширить сферу влияния этого класса лечебных средств в медицине. Желание это, кстати, и привело к тому, что у этого направления появились сторонники в самой медицине. И вот тут, казалось бы, все стало на свои места. Дорога к получению «философского камня» стала известна, а значит скоро должны сбыться самые заветные мечты любого уролога. Нашли наконец-то средство лечения простаты! Однако на этом самом месте началась совсем другая история, которая в итоге разрушила, казалось бы, нерушимые столетиями представления о самой предстательной железе. Но теперь, когда читатель уже заинтригован, пора переходить к существу проблемы.
В Москве и во Владивостоке одновременно (это тоже очень важно) под руководством профессора Е.Л. Вишневского начались исследования, которые были направлены на изучение эффектов, возникающих при лечении аденомы. Казалось бы, ну что тут изучать? Все и так ясно, бери и назначай! Но на самом деле все не так просто. Эффекты, которые возникали при назначении препаратов, «чуть-чуть» не укладывались в представления тех лет. Как и полагается в таких случаях, появились «ярые друзья», которые стали «сильно помогать» в разрешении противоречий. Как ни странно, но урологи со стажем не восприняли в большинстве своем нововведений и даже нередко занимали радикальную негативно-агрессивную позицию. Были случаи, и притом не редкие, полного отрицания возможности консервативного лечения заболеваний простаты, что действительно парадоксально выглядело. Такие случаи имели место как в Москве, так и во Владивостоке. Здесь, кстати, чаще.
Но научную мысль трудно остановить, и, несмотря на всю «помощь», всего за пять-семь лет новые методы стали не просто широко распространенными, а естественными. Ну а что же противоречия, разрешены? Нет, поиск «корня противоречия» как ни странно, привел к необычному и очень интересному результату. Пока урологи «на местах» осваивали новые методы консервативной терапии аденомы простаты, произошло явление, которое впоследствии было названо «смещение парадигмы».
Парадигма, или иначе исходная концепция, господствующая в течение определенного времени в научном сообществе, стала меняться. Концепция парадигмы следующая: увеличивающаяся простата перекрывает выход моче, и из-за этого возникают расстройства мочеиспускания. Чем больше простата растет, тем выраженнее симптомы. Убрать простату – означает убрать симптомы. Но сторонники новой концепции понимания заболевания возражают и приводят неопровержимые доказательства обратного. Почему часто после удаления аденомы симптомы остаются, и наоборот, простата у пациентов нередко определялась большая, а симптомов практически нет. При этом вполне аргументированно заявляют, что те самые симптомы, которые приписываются аденоме, вообще-то не имеют к ней никакого отношения вовсе! Можно представить, что тут началось. Я даже не стану напоминать назойливую рекламу о «настоящих мужчинах». Достаточно отметить, что все то, что есть в рекламе, в действительности очень и очень далеко от действительного положения вещей. Было абсолютно точно установлено, что симптомы нарушений акта мочеиспускания возникают лет на 5-10 раньше появления аденомы, способной хоть как-то влиять на мочеиспускание, при этом сама по себе аденома растет и развивается малосимптомно. Я бы даже сказал, очень тихо и мирно и по своим законам, что тоже немаловажно.
Но как бы то ни было, таблетки сначала стали довольно робко, но с каждым годом все более широко, оказывать влияние на наши знания о заболевании предстательной железы. Симптомы на фоне лечения препаратами могли уменьшиться или вообще исчезнуть на некоторое время, а аденома при этом продолжала спокойно расти. Операция в ряде случаев не требовалась, поскольку симптомы не беспокоили. Появилось некоторое представление, или скорее уверенность, что был открыт механизм болезни, на который действовали эти препараты. По крайней мере, пусть и не точное, но возникло ощущение того, что альфаблокаторы могут радикально лечить, и таблетка, похоже, становится сильнее ножа хирурга! Парадоксальность этого открытия состоит в том, что поиск не совсем понятного механизма действия новых препаратов привел к пересмотру вообще всех представлений о заболевании.
А вот теперь пора переходить к кульминации пьесы. Практически одновременно с появлением препаратов для лечения простаты, во Владивостоке начались уникальные исследования, проводимые в области изучения физиологии мочеиспускания. Понятно, что вполне естественным было совмещение «интересов» фармкомпаний и ученых.
В этот самый период нами был предложен мониторинговый метод исследования уродинамики, иначе метод исследования потока мочи у человека на протяжении некоторого времени, например нескольких суток, не имеющий противопоказаний и абсолютно безопасный. Явление в медицине, кстати, чрезвычайно редкое. При создании этого прибора не было мысли совершать революцию в лечении столь известного заболевания, как аденома простаты, но, тем не менее, факт, как говорится, есть факт. Как ни странно, но именно исследования во Владивостоке, проводимые с помощью этого несколько необычного прибора, названного домашним урофлоуметром, оказали серьезное влияние на смещение парадигмы. Так получилось, что появилась потребность разобраться в вопросах мочеиспускания у пожилых мужчин, и разобраться не в дневных, а именно в ночных мочеиспусканиях. Ну а поскольку таких приборов не было, а в России вообще до этого не было класса такой аппаратуры, то пришлось создавать совершенно новый прибор для обследования пациентов дома.
Автоматическая запись струи мочи с помощью такого устройства, как бы это ни выглядело странным, впервые была проведена именно во Владивостоке. Полученные результаты просто шокировали своей абсолютной нестыкуемостью с известными представлениями тех лет.
Началось своего рода «научное расследование», пришлось изучить массу литературы, даже проанализировать работы, выполненные столетие назад! Но то, что получилось в итоге, как оказалось, стоило затраченного времени. Нами было установлено, на что в действительности влияют альфаблокаторы, как это происходит и при чем тут аденома простаты. Было показано в целом ряде опубликованных работ, что расстройства мочеиспускания формируются не из-за проблем предстательной железы, а совсем по другим причинам, не имеющим отношения к простате. Это и старение организма, и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, и заболевания эндокринной системы и еще много чего, что может оказывать свое пагубное влияние. Просто два процесса, один из которых формировал расстройства мочеиспускания, а другой приводил к увеличению размеров простаты, протекают почти одновременно, накладываются один на другой. Оба процесса могут иметь совершенно различную природу, создают порой весьма необычные сочетания.
А простата просто оказалась «заложницей» заблуждений.
Исследованиями заинтересовались в Москве. Конечно, читатель может с некоторым негодованием отметить, что, мол, и это москвичи «прибрали к рукам». Но на самом деле это не так. Профессор Е.Л. Вишневский предложил очень оригинальный дизайн исследования, который позволил доказать, что нарушения акта мочеиспускания и рост аденомы простаты – вещи по сути разные. И здесь тоже не обошлось без парадоксальности. Профессор Вишневский является… детским урологом! Но при этом очень грамотным и опытным специалистом в области уродинамики, не побоюсь сказать, звездой первой величины нейроурологии, и не только в России. В течение последующего десятилетия, а это для современной медицины очень большой срок, были радикально пересмотрены многие «нерушимые» истины, предложены новые, действительно совершенно новые методы лечения и самое главное, принципиально новый подход к пониманию проблемы аденомы простаты.
Ну а что же альфаблокаторы? Эти препараты сыграли роль инструмента, своего рода став ключиком для открытия тайны. Сейчас альфаблокаторы занимают достойное место в арсенале уролога и это совершенно нормально. Конечно, философский камень урологии так и не был пока найден, но сейчас до него почти рукой подать. Вместе с этим, можно отметить тот интересный момент, что домашний урофлоуметр, который использовался в начале работы, несколько изменился. Стал более совершенным, еще более надежным и продолжает использоваться в клинической практике. Исследования с помощью этого класса аппаратуры проводятся в Москве, Хабаровске, целом ряде городов Сибири. Во Владивостоке, как и в Москве, существует центр «Патология мочеиспускания», в котором проводятся исследования пациентов с заболеваниями простаты. Применяются медицинские методики, во многом уникальные из-за того, что построены они на знаниях физиологии, позволяющие по струе мочи сказать очень многое о характере заболевания и его причинах.
Но что же с простатой? Все стало известно, или снова имеются «белые пятна»? На сегодняшний день известно многое, но не все. В последнее пятилетие появились новые препараты, которые, похоже, снова принципиально могут изменить наши представления о заболеваниях предстательной железы. В начале XXI века началась, не побоюсь сказать, новая фармакологическая революция. Теперь в штурме проблемы участвуют уже относительно больше специалистов, чем пару десятилетий назад. Сейчас совершенно ясно, что рост аденомы простаты можно поставить под контроль. Конечно, пока не у всех пациентов возможно остановить процесс увеличения аденоматозной ткани в этом чисто мужском органе, но это не более чем временные трудности. Сейчас уже можно уверенно заявить, что если размеры простаты не превосходят более чем вдвое нормальные, то процесс при правильном лечении не выйдет из-под контроля, и такому пациенту не грозит оказаться на операционном столе. Удивительно еще и то, что теперь новые веяния в урологии не встречают противодействия со стороны практикующих докторов, наоборот, тема получила свое второе рождение, и, похоже, еще более успешное развитие, чем двадцать лет назад.
Исследования в центре «Патология мочеиспускания» с помощью домашнего урофлоуметра проводятся теперь не просто с целью диагностики расстройств мочеиспускания у больных с аденомой простаты, а уже с целью вычисления прогноза заболевания. Консервативное лечение становится реальностью, и при точном подборе необходимого препарата и времени его приема, осуществляемое на базе измерительных мониторинговых методов, решает вопросы эффективности. Но что делать, если «время уже упущено»? Установлено, что по реакции со стороны нижних мочевых путей на фармакологическое воздействие можно предсказать успех планируемой операции или наоборот, вероятность низкой эффективности оперативного вмешательства в данный момент. Можно уточнить, каким оптимальным способом выполнять оперативное лечение в случае необходимости. Это очень и очень важно, потому как такая диагностическая методика в сочетании с современными фармакологическими средствами позволяет однозначно ответить на целый ряд вопросов, подобрать лечение, сделать прогноз, и в результате эффективно помочь пациенту. Наступило время, когда лозунг «нужно беречь мужчин» приобретает какую-то реальную, основанную на научном знании почву.
Данилов Вадим Валериевич
Для получения контактных данных
(email, телефон и адрес),
зарегистрируйтесь