Звонок в Страховую медицинскую организацию (С М О): Мой сын лежит в больнице, несчастный случай,
требуют медицинский полис. Как можно его получить?
С М О: Сколько лет сыну? Где работает?
О т в е т: 20 лет. Работает, но без договора. Компания налоги не платит.
Медицинские полисы сотрудникам не выдаются.
С М О: Мы предлагаем Вам приобрести полис добровольного медицинского страхования (ДМС), но данное страховое событие оплачиваться не будет, т.к. оно уже наступило.
В ответ длительное молчание, а затем вопрос: «Что же нам делать?»
Для чего нужен медицинский полис?
С такими вопросами в нашу страховую компанию обращаются ежедневно 2-3 человека. К сожалению, у нас слабо развита культура страхования населением своего здоровья, жизни, инвалидности. Человек чаще страхует машину, квартиру, дачу, то, что приобрел в результате длительного нелегкого своего труда и теперь боится потерять. Здоровье? Здоровье можно потом поправить. Потом…
Болезнь, несчастный случай приходят внезапно, и возникают большие финансовые потери: продается дача, машина. Но финансовые потери могут быть меньше, если пострадавший имеет страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС).
Согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователи (руководители предприятий, учреждений, организаций различных форм собственности, представители администраций территорий) обязаны застраховать своих работников (или неработающее население) в СМО (ТФОМС) по программе ОМС, что подтверждается выдачей Страхового медицинского полиса (далее по тексту полис). При предъявлении данного полиса в медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, медицинская помощь оказывается бесплатно. Граждане работоспособного возраста, не имеющие полис ОМС, а также желающие получить медицинскую помощь сверх установленной программы государственных гарантий, могут приобрести в нашей компании полис добровольного медицинского страхования. Стоимость полиса зависит от выбранной программы и страховой суммы. Лицам, не имеющим на руках полис ОМС, бесплатно оказывается только экстренная или неотложная медицинская помощь. Во всех других случаях медицинские услуги оказываются за счет личных средств пациента.
Что обеспечивает полис? Имея полис, застрахованный приобретает уверенность и право получить медицинскую помощь в выбранном им медицинском учреждении необходимого объема и надлежащего качества на основе применения совершенных медицинских технологий.
Что же такое полис ОМС? Полис – документ, удостоверяющий заключение договора по ОМС граждан и гарантирующий его владельцу получение медицинской помощи в объеме программы ОМС на всей территории РФ.
Полис решает следующие задачи:
- Юридическую – удостоверяющую участие гражданина в ОМС, регламентирующую его права и обязанности в получении медицинских услуг.
- Финансовую – гарантирующую возмещение финансовых затрат медицинскому учреждению стоимости оказанной медицинской услуги застрахованным по ОМС.
- Учетно-статистическую – позволяющую определить в динамике возможность получения медицинской помощи в полном объеме Застрахованным и последующих взаиморасчетов между СМО и медицинским учреждением.
Страховая медицинская организация оформляет полис на каждого застрахованного. Основанием для его выписки является наличие договора страхователя со страховщиком с указанием в договоре числа застрахованных в соответствии со штатным расписанием и при условии, что страхователь оплачивает единый социальный налог. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него полис и вернуть его СМО.
В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.
Наша страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС, ведет полицевой учет выданных полисов, отвечает за правильность их оформления и гарантирует получение медицинской помощи застрахованным по программе ОМС. Цель ОМС – повышение качества медицинской помощи населению! Поэтому одним из наиболее важных направлений в организации защиты прав застрахованных является экспертиза качества медицинской помощи (КМП), оказанной медицинскими учреждениями застрахованным. Данная работа осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России и приказом ТФОМС от 24.121.1996 г. за № 363/77. В организации и проведении экспертизы КМП, оказываемой населению, участвуют штатные эксперты.
Опытные эксперты и юристы нашей страховой компании всегда готовы отстаивать и защищать права и интересы застрахованных.
Руководители всех форм собственности, не застраховавшие себя и своих работников! Не лишайте себя и своих работников права на медицинскую помощь по программам ОМС!
Капшитер Анатолий Максимович
Для получения контактных данных
(email, телефон и адрес),
зарегистрируйтесь